《中医临床学》内科之痛风篇
痛风(gout)是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸持续升高，并造成组织或器官损伤的一组代谢性疾病。临床以高尿酸血症、急性关节炎反复发作、晚期关节僵硬畸形等为主要特征，可伴有痛风石沉积、痛风性肾病和尿酸性尿路结石。发病以中老年多见，往往有家族遗传史，男女之比约为20:1，女性更年期后发病率增高。
高尿酸血症和痛风分为原发性和继发性两大类。原发性中，除少数为先天性、酶活性异常者外，大多数患者病因不明；继发者中，可因肾脏病变、骨髓增生性病变、血液病、肿瘤等治疗引起。有痛风性关节炎者，可归入中医学的“痛风”、“痹证”、“历节病”、“白虎历节”范畴；以蛋白尿为主者，当属“精气下泄”、“虚劳”等范畴；以肾功能不全、肾功能衰竭为主要表现时，属于“虚损”、“关格”等范畴；以尿酸结石或血尿、白细胞尿为主者，可归人“血尿”、“热淋”、“石淋”等范畴；若合并高血压、冠心病、高脂血症等，当属“眩晕”、“心悸”、“心痹”、“胸痹”等范畴。
一、病因病机
1.正气不足正气不足是痹病的内在因素和病变的基础。体虚腠理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，故《诸病源候论·风病·风湿痹候》说：“由血气虚，则受风湿”。济生方·痹也说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正气不足，无力驱邪外出，病邪稽留而病势缠绵。
2.外邪入侵外邪有风寒湿邪和风湿热邪两大类。外感风寒湿邪，多因居处潮湿，涉水冒雨，或睡卧当风，或冒雾露，气候变化，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体所致。正如《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”感受风湿热邪，可因工作于湿热环境所致，如农田作业，野外施工，处于天暑地蒸之中，或处于较高湿度、温度的作坊、车间、实验室里，风湿热之邪乘虚而入。亦可因阳热之体、阴虚之躯，素有内热，复感风寒湿邪，邪从热化，或因风寒湿郁久化热，而为风湿热之邪。
风、寒、湿、热之邪往往相互为虐，方能成病。风为阳邪开发腠理，又具穿透之力，寒借此力内犯，风又借寒凝之积，使邪附病位，而成伤人致病之基。湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，而入侵筋骨肌肉，风寒又借湿邪之性，粘着、胶固于肢体而不去。风、热均为阳邪，风胜则化热，热胜则生风，狼狈相因，开泄腠理而让湿入，又因湿而胶固不解。
风、寒、湿、热病邪留注肌肉、筋骨、关节，造成经络壅塞，气血运行不畅，肢体筋脉拘急、失养为本病的基本病机。但风寒湿热病邪为患，各有侧重，风邪甚者，病邪流窜，病变游走不定；寒邪甚者，肃杀阳气，疼痛剧烈；湿邪甚者，粘着凝固，病变沉着不移；热邪甚者，煎灼阴液，热痛而红肿。
痹病日久不愈，气血津液运行不畅之病变日甚，血脉瘀阻，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱，出现皮肤瘀斑、关节肿胀畸形等症，甚至深入脏腑，出现脏腑痹的证候。
初病属实，久病必耗伤正气而虚实夹杂，伴见气血亏虚，肝肾不足的证候。
二、诊断依据
（一）临床表现
根据临床表现分为四期：
1.无症状期：仅有高尿酸血症；随病程年限的增高症状出现率增高，但也有终身仅为此期而无症状者。
2.急性痛风性关节炎期：患者往往在夜间突然发病，以拇趾及第一跖趾关节为主，多见关节红、肿、热、痛，关节腔可有渗液。常伴有发热、畏寒、头痛、乏力等全身症状。急性关节病变亦可见于踝、膝、足跟等下肢关节，而腕、肘、肩、指、胸、锁、脊椎、髋、骶髂关节则较少累及。在发作时血白细胞增高，红细胞沉降率增高。经过1—2日或1～2周后可自行缓解，病变部位皮肤留有色素沉着。在缓解期无任何症状，间歇期长短不一，多数患者于半年后再复发，亦可有发作1次后终生不再发作者。
受凉、劳累、饮酒、进食高嘌呤类食物，创伤、手术及服用影响尿酸排泄的药物等均可诱发急性痛风性关节炎的发作。
3.慢性关节炎期：急性痛风性关节炎的反复发作可发展为多关节受累，并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期的关节畸形、局部骨质缺损。尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中，形成大小不一的痛风石，多见于跖趾、手指、肘部、耳轮、对耳轮等处。痛风石沉着处皮肤可破溃，形成瘘管流出白色粉样尿酸盐结晶。受累关节在X片上可见到骨软骨缘的骨质缺损，骨关节间隙变宽，痛风石还可沉着于主动脉、主动脉瓣、二尖瓣、心肌、声带、舌、鼻软骨等处，但较少见。
4.痛风性肾病：早期可仅有间歇性蛋白尿，尿比重降低。病情进展可持续出现蛋白尿，高血压疾病缓慢发展进而血尿素氮、血肌酐增高，肾功能不全而危及生命。
尿酸盐通过尿路排出量增多，可发生尿路尿酸结石而致肾绞痛、血尿排出结石等。尿酸结石如无钙化形成复合结石时，在X线检查时不能被发现。
（二）理化检查
1.血尿酸测定：用尿酸氧化酶法所测得的血清尿酸正常范围为～μmol/L(2.4～6.4mg/dl)（男性）和～μmol/L(1.6～3.2mg/dl)（女性）。男性高尿酸血症者一般血尿酸值μmol/L，女性μmol/L。急性痛风性关节炎发作前的高尿酸血症对发作有一定的预测及诊断价值，但急性发作期血尿酸增高的程度与临床症状的轻重程度不一定平行，少数患者在急性发作期时的血尿酸水平正常；急性期过后，往往发现血尿酸增高。
2.尿尿酸测定：痛风患者在限制嘌呤饮食后尿尿酸仍3.57mmol/L(mg/dl)，提示尿酸生成增多。
3.滑囊液检查：急性痛风性关节炎时，关节滑囊空刺液内可发现白细胞内有双折光性针形尿酸盐结晶，常伴多形核白细胞增多。
4.痛风结节内容物检查：痛风结节破溃物或穿刺液内可发现尿酸结晶。尿道排出的结石，经分析其成分，可证实为尿酸盐。
5.特殊检查
X线检查可发现受累关节的骨软骨缘邻近关节的骨质可有圆形或不整齐、穿凿样透亮缺损，系尿酸盐侵蚀骨质所致，为痛风的x线特征。受累的关节，早期仅有软组织肿胀。部分患者可见到2—5mm的骨质缺损。随病程进展，病情加重，可见到痛风结节附近骨质不规则或分叶状凹陷。在慢性关节炎期骨软骨缘邻近的骨质有圆形或不规则的凿样透亮缺损，骨关节间隙狭窄。
（三）诊断要点
依据年中华医学会《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》：典型的痛风性关节炎发作表现、特殊的诱发因素、家族史、好发年龄，以及尿酸结石病史等，可疑及痛风。以下为诊断依据，尤以前三点最为重要：
1.血尿酸增高。
2.关节腔穿刺取滑囊液，证实存在尿酸盐结晶。
3.痛风石活检或穿刺内容物，证实为尿酸盐结晶。
4.受累关节X线检查，呈痛风的X线特征。
急性关节炎期确诊有困难时，可试用秋水仙碱作诊断性治疗，如为痛风，服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有诊断意义。
三、辨证论治
（一）本病与肺、脾、肾三脏关系最为密切，外感、内伤相互为患。常在体内脏腑功能紊乱，湿热蕴积，浊*瘀滞之时，适逢外邪相合或嗜酒、恣食肥甘，或劳倦内伤、七情为害而诱发。治疗以扶正为主，兼以祛邪。
1.肝肾阴虚证
证候：腰膝酸痛，双目干涩，五心烦热，口干喜饮，大便干结，尿赤或沙石尿，舌淡红或舌红少苔，脉弦细。
治法：滋养肝肾。
方药：归芍地*汤加减。
当归10g，赤白芍各15g，生地*15g，山药10g，茯苓30g，泽泻10g，山楂15g，川萆薢10g，姜*10g，蚕砂15g（包煎)，薏苡仁30g，赤小豆15g威灵仙15g。
2.脾肾阳虚证
证候：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿多且清长，大便溏．舌体胖大，舌质淡，舌边有齿痕，脉沉细。
治法：健脾固肾，补益气血。
方药：保元汤加减。
太子参30g，*芪30g，肉桂6g，附子10g，茯苓30g，蚕砂10g（包煎)，桑椹15g，狗脊10g，金樱子15g,僵蚕10g，地龙10g，红花6g,仙茅15g，甘草6g。
3.气阴两虚证
证候：神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，口渴喜饮或饮水不多，大便或干或稀，舌质淡红边有齿痕，脉沉细。此为临床最常见证候。
治法：益气养阴，祛瘀利湿。
方药：五子衍宗丸加减
太子参30g，*芪30g，女贞子15g，菟丝子15g，枸杞子15g，金樱子15g，补骨脂15g，茺蔚子15g，旱莲草15g，*柏15g，牛膝15g，茯苓15g，蚕砂10g。
4.阴阳两虚证
证候：面色少华，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌胖而质淡，脉沉细或沉弱。多见于痛风末期。
治法：滋肾健脾，阴阳双补。
方药：桂附地*汤加减。
附子10g，肉桂10g，红参15g，肉苁蓉15g，熟地*15g，山茱萸15g，山药30g，茯苓15g，炒枳壳10g，延胡索10g，仙茅10g，仙灵脾10g。
编者按：夹湿热：兼关节肿痛发热，口渴烦躁，尿*赤，舌红苔*腻，在扶正方中加入苍术10g，*柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，忍冬藤15g，薏苡仁30g，海桐皮15g。
夹寒湿：兼关节疼痛，遇寒加重，得温痛减，可在扶正方中加麻*9g，细辛3g，炮姜15g，苍术10g，白术15g，白芍15g，甘草6g。
夹水湿：主要表现为水肿。轻者下肢稍肿，可在扶正方中加牛膝15g，车前草15g，防己10g，赤小豆15g，冬瓜皮15g，木香10g，槟榔15g，陈皮10g，沉香3g（后入）。
夹湿浊：湿浊阻滞中焦者，可见恶心，呕吐，舌苦*腻。湿浊上逆，口中尿臭明显，可在扶正方中，加*连6g，竹茹10g，陈皮10g，生姜6g。
夹瘀血：常有肢痛肢麻，关节不利，唇暗，舌质暗或有瘀斑瘀点，可在扶正方中加丹参15g，鸡血藤15g，泽兰10g，桃仁10g，红花6g，川芎10g。
四、临证权变
痛风是正气不足，感受风寒湿热外邪，阻滞经络，痹阻气血，引起肌肉、筋骨、关节等部位酸痛、麻木、重着、肿胀、届伸不利或关节肿大、变形为临床表现的病证，随着病程的发展，可形成痰瘀痹阻，气血耗伤，甚至内传脏腑。辨证应分清虚实及病邪的偏胜。其病机是邪气阻滞，故祛邪活络、缓急止痛为治疗大法，但祛风、·散寒、除湿、清热应互相配合，又有主次，并视病情佐以养血祛风、温阳散寒、健脾化湿及凉血清热之法，以增强祛邪活络之力；病程日久应辅以补益气血、补养肝肾、祛痰、化瘀等治法，虚实兼顾，标本并治。痹病的预防与调摄，应从加强锻炼、避免受邪等着手，提高机体的防御能力和促进痛风的康复。
{调护}
本病因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理，便显得格外重要。预防方面，锻炼身体，增强机体御邪能力；创造条件，改善阴冷潮湿等不良的工作、生活环境，避免外邪入侵；一旦受寒、冒雨等应及时治疗，如服用姜汤、午时茶等以祛邪等措施都有助于预防痹病的发生。病后调摄护理方面，更需做好防寒保暖等预防工作；应保护病变肢体，提防跌扑等以免受伤；视病情适当对患处进行热熨、冷敷等，可配合针灸、推拿等进行治疗；鼓励和帮助患者对病变肢体进行功能锻炼，有助痹病康复。
{应用例案}
例一夏某，55岁，干部。患者无诱因于5年前出现手指、足趾关节肿痛，以夜间痛为甚，右手指关节僵硬破溃已2年。患者于5年前经常出差。频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手指关节及左足拇指内侧肿痛尤甚，以夜间痛为剧，医院就诊，以类风湿关节炎处理，曾复炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所缓解，时轻时重，未根治。2年前右手指近端破溃，流出白色脂膏，血尿酸高达umol/L，确诊为“痛风”。即服用别嘌呤醇、丙硫酸等，病情有所好转，但因胃痛不适而停服。因之肿痛有增剧，乃继续服用，迄今未愈。查体：右手食指中指肿痛破溃。左足大趾内侧亦肿痛较甚。夜间痛较甚。血尿酸umol/L，口苦，苔*腻，脉弦数。
处方：白花蛇舌草15g，车前子10g，金钱草10g，两面针10g，薏苡仁20g，赤小豆10g，炒白术8g，茯苓15g，牛膝10g，*柏8g，秦皮15g，蚕沙20g，威灵仙10g，甘草3g。14剂水煎服。
二诊，药后痛感减轻，守上方加透骨草30g，28剂。
连续加减服用三个月，患者以上症状消失，血尿酸已接近正常，嘱患者继续巩固一个疗程，随访一年，未复发。（郑伟达教授医案熊江整理）
按：郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人、卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师）、郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗诊断确切，立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有中，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。本案痛风中医称历节风，多因饮食膏粱厚味或形体肥胖致湿热内生，流注关节而致。本方中白术、茯苓、车前子、赤小豆健脾利湿；白花蛇舌草、*柏、秦艽、两面针、金钱草、蚕沙清热解*、祛风燥湿；牛膝、威灵仙补肝肾，行气血。全方共奏健脾利湿、清热解*、滑利关节之功。
五、文献摘录
《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。
《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”
《中藏经·论痹》：“痹者，风寒暑湿之气，中亏脏腑之为也。……而有风痹、寒痹、湿痹、热痹、气痹，又有筋、骨、血、肉、气之五痹也。……痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也。”
《三因极一病证方论·痹叙论》：“夫风寒湿三气杂至，合而为痹，虽曰合痹，其用各殊。风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。三气袭人经络，人于经脉、皮肉、肌肤，不已则人五脏。……大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则着。在骨则重而不举，在脉则血凝不流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒，逢寒则急，逢热则纵。”
《症因脉治·热痹》：“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺，偶因热极见寒，风寒外束。内经云：炅气相薄，；则脉满而痛。此热痹之所由生也。”
《医宗必读·痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养脏为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可换，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英
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