李某，女，63岁，四川省峨眉山市人，年11月5日诊。01反复腰腿疼痛10余年，复发加重1天。患者为笔者母亲，患腰椎病已10余年，年急发时，医院行腰椎CT检查，诊断为“腰椎间盘膨出”。后病情反复发作，发作时腰痛牵扯双腿，行走、坐卧、下蹲、起立困难。近10年来，多在长时间行走、背或搬运重物后发作，每次发作均以内服中药合以艾灸缓解。近半年来，因服用笔者所配制补肾丸药，病情未发。此次因气温突降，室外大风，连续几日接送小孙女上幼儿园，于1天前病情发作。当日下午，笔者门诊结束回家，母亲病情已十分严重，诉腰痛，站立、行走、坐卧、转侧均困难，缓缓而行、缓缓起身，不时牵扯，剧烈疼痛，有腰部无法支撑感，起床困难，睡卧于床。前一日与当日白天笔者未回家时，母亲已自行服用布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，又服中成药壮腰健肾丸、金匮肾气丸、跌打丸和中药药酒，父亲又为母亲做了艾灸治疗，均不能缓解，眼看不起于床。傍晚6点，笔者为母亲诊查。舌淡紫，苔薄白腻，脉弦紧，寸脉浮。02辨证：风寒外袭，太少两感。治法：辛温宣散，温阳散寒，通利经气。处方：麻黄细辛附子汤合葛根汤加减。方药如下：制附片15g（另包，先煎45分钟），桂枝15g，生麻黄8g，北细辛6g，白芍15g，大枣15g，炙甘草6g，葛根30g，党参12g，独活15g，生白术20g，茯苓20g，生姜7片（自加）。2剂，水煎服，一日半一剂。03当晚笔者到云南中医学院呈贡校区给学生上选修课，医院坐诊的研究生，医院按方抓药2剂。课后9点，研究生带抓好的中药到教室交给笔者，但告诉笔者，医院中药不齐，故少白芍一味。已近深夜，又地处呈贡新区，无处抓药，虽少白芍一味，也只能如此。晚上9点40分到家开始为母亲熬中药，10点40分熬好，母亲服中药1次，当晚安睡。翌日晨起，疼痛霍然减轻，已能自如起身、行走、下蹲，还有轻微腰痛。服完此方2剂，再以麻黄细辛附子汤加淫羊藿、杜仲、巴戟天、川续断、威灵仙、路路通、秦艽、川芎、补骨脂、白芍、黄芪、木瓜、川牛膝、炙甘草，2剂而安。04考虑冬节将至，天气转寒，而脉弦紧，为寒邪外袭所致。本案患者已有腰椎间盘膨出病史10余年，此次急性发作。病情迁延10多年，本有肾气不足，不任外邪，但急发并非以虚证为主，而与外邪有关。治疗本“急则治其标”，先祛外邪，不得见腰痛便立即施以各种补肾药。若缓急未分，于邪气羁留之时，过早使用补肾药，必然引邪深入，非但腰痛不能缓解，反而可能迁延不愈，导致腰椎疾病长期治疗无效。故治疗腰痛，定要先分清虚实，不得一见腰痛便补肾。此次急发，乃因外出接送小孩，又遇气温突降，由此考虑风寒外袭所致。腰部为足太阳膀胱经所过之处，又急发在表，先从太阳论治。《伤寒论》第31条说：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”虽然在条文中，葛根汤证的病位在项背，但经脉连属，腰背强痛属太阳者亦可以用此方。因此，先用葛根汤，祛太阳之邪。病程日久，肾气已虚，太阳受邪，下至少阴。为鼓舞正气，加附子温太阳底面少阴之寒，温阳而祛寒湿；同时，附子与葛根汤中所含桂枝汤相合，有桂枝附子汤之义，以治“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。另加党参益气，又防辛温发散太过。因舌苔薄白而稍腻，考虑夹湿邪，加白术、茯苓利湿除湿，又取肾著汤之义。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤即肾著汤。本方除腰部寒湿，为治疗寒湿腰痛代表方。笔者方中虽无干姜，但有生姜辛温发散寒湿。加独活，以祛风湿止痛，善治下半身痹痛。以上诸药合用，急则治其标，风寒得散，故一服见效，当晚服药后，第二天就可起身走动，可见经方辨证运用之速效。外邪解散后，再以补肾祛风湿之法善后。本期专家：汪剑博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于成都中医药大学。中国中医科学院出站博士后。任教于云南中医药大学，现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任，云南中医学院第四批中青年骨干教师。擅长诊治：内科、儿科疾病，多愈奇症、难症、重症，日诊病人过百，门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地，建有圣爱名医工作室。扫码即可问诊责任编辑丨马春丽
